Dotto Peritoneo-Vaginale

Testicolo ritenuto

Diagnosi

Lo scopo dell’esame obiettivo è quello di determinare la presenza o meno di una gonade palpabile e di determinarne la posizione più bassa che può raggiungere senza esercitare un’eccessiva trazione, questo punto corrisponde solitamente al limite caudale del processo vaginale.
L’esame deve essere eseguito in un ambiente confortevole, caldo e con il bambino rilassato. Con il bambino sdraiato vanno esaminati i genitali e la conformazione dello scroto,la presenza di rigonfiamenti in sede inguinale fanno supporre la presenza di un’ernia inguinale o testicolo ectopico. Una leggera trazione in senso craniale sulla pelle sovrapubica, serve ad esporre meglio lo scroto per evidenziare quei testicoli localizzati nella parte alta di scroti voluminosi. La conformazione dello scroto varia consistentemente nelle varie fasi dell’età. Se il testicolo è presente nello scroto è possibile intravederlo attraverso la sottile pelle scrotale dei bambini. L’ipoplasia di un emiscroto suggerisce che lì il testicolo non vi ha mai soggiornato.
Per cercare un testicolo ritenuto soprascrotale è importante ricordare che è contenuto all’interno della tunica vaginale e perciò è mobile. In più si può trovare facilmente il legamento inguinale ed utilizzarlo come punto di riferimento. Per localizzare un testicolo sito in una tasca inguinale è sufficiente una palpazione superficiale effettuata con la mano a piatto. Tra l’80 e il 90% i testicoli sono palpabili nella regione inguinale e spesso riescono a scivolare fuori dal canale inguinale ed essere percepiti a livello dell’anello inguinale esterno grazie alla pressione esercitata sulla parete addominale laterale a livello della spina iliaca anterosuperiore.
Determinare l’esatta posizione del testicolo può essere difficile nel caso di contemporanea presenza di un’ernia inguinale, specie se incarcerata.
Nel caso di testicoli non palpabili riteniamo non molto utile uno studio ecografico prima di procedere all’intervento esplorativo, meglio se eseguito per via videolaparoscopica così da avere una visione più ampia della cavità addominale.

Trattamento

Terapia ormonale
La terapia ormonale è basata sulla premessa che la mancata discesa testicolare è causata da un deficit nell’asse ipotalamo-ipofisi-gonade.
La terapia si avvale della somministrazione di Testosterone, ßhCG, e LH-RH.
I risultati della terapia ormonale sono molto vari aggirandosi tra il 10% e il 50% e dipendono da numerosi fattori.
Non è consigliabile questa terapia come prassi anche se l’argomento è a tutt’oggi molto dibattuto tra chirurghi, pediatri ed endocrinologi.
Terapia chirurgica
Il trattamento chirurgico del criptorchidismo vede le sue ragioni nel voler prevenire le degenerazioni secondarie alle alte temperature. Tranne errori tecnici o recidive questo tipo di intervento è generalmente risolutivo.

                           

Incisione della cute sopra l’anello inguinale esterno con eventuale estensione laterale.

Dopo aver diviso la fascia di Scarpa, è esposta l’aponeurosi dell’obliquo esterno, aperta e ampliata medialmente verso l’anello inguinale esterno con le forbici.

Un testicolo in una tasca inguinale superficiale o in regione pubica è, a questo punto, più facile da vedere e si può sollevare trazionando il cordone spermatico così da identificare e dividere l’inserzione distale del gubernacolo. In molti casi il gubernacolo è inserito subito lateralmente o in prossimità del colletto dello scroto.

Con la trazione della tunica vaginale qualsiasi residuo del dotto peritoneo-vaginale è scollato da vasi e deferente

Il deferente e i vasi, identificati e separati dal sacco dell’ernia, sono protetti con l’apposizione di un piccolo retrattore mentre il sacco è clampato e aperto.

Il processo vaginale anteromediale è separato dai vasi testicolari a livello dell’anello inguinale interno dove il deferente diverge medialmente.

A livello dell’anello interno il processo vaginale è transfisso e legato. Prima di essere trapassato il sacco viene arrotolato su se stesso per assicurarsi che non vi resti inavvertitamente all’interno alcuna struttura intraperitoneale.

Il tratto esterno può essere raggiunto liberamente attraverso il versante laterale dei vasi gonadici nello spazio extraperitoneale.

Il raddrizzamento della traiettoria si ottiene a partire dai vasi gonadici che permettono al testicolo di raggiungere lo scroto.

Si incide la pelle dello scroto dopo essersi creati con il dito per via smussa una traiettoria partendo dall’incisione inguinale. Un’incisione mediana o trasversa può essere usata per guadagnare l’ingresso allo spazio subdartotico.

Una tasca sottocutanea è preparata nello scroto attraverso un’incisione poi “scavata” con le forbici. Una certa attenzione va prestata all’emostasi se si vuole evitare un ematoma postoperatorio.

Una forbice sottile è introdotta nella fascia inguinoscrotale e, sotto la guida di un dito, mette in contatto le due incisioni.

Le pinze afferrano il testicolo facendo attenzione a non torcere le struttre del deferente; il testicolo è tirato in giù dall’incisione scrotale partendo dall’asola fasciale e passando nella traccia sottodartotica.

Non ci dovrebbero essere tensioni nel testicolo. Il testicolo può essere fissato allo scroto con una sottile sutura attraverso l’albuginea o, alternativamente, l’asola aperta nella fascia può essere chiusa con uno o due punti, così che il testicolo non si può ritrarre. Le due incisure sono chiuse in maniera classica con qualche punto staccato.

Illustrazioni tratte da: Spiz L., Coran AG.; Pediatric Surgery London 1995