Stipsi Neurogena

Displasia Neuronale Intestinale (IND)

Tra le affezioni dell’età pediatrica descritte più recentemente rientra una malattia la cui osservazione è stata pubblicata per la prima volta da Meier-Ruge nel 1971 e definita “ Displasia Neuronale del colon”. L’affezione era caratterizzata da iperplasia del plesso sottomucoso con presenza di gangli intramurali giganti.

Nel 1981 Scharli e Meier-Ruge introdussero il termine di “Displasia Neuronale Intestinale “ (IND), descrivendo la possibilità di varia estensione della malattia, da forme localizzate al colon a forme disseminate all’intero tratto intestinale. Negli anni successivi tutta una serie di lavori sono stati pubblicati al fine di dimostrare l’associazione tra disturbi motori digestivi,pseudo-ostruzione intestinale cronica e displasia neuronale, sottolineando la notevole varabilità di espressione clinica di questa alterazione del SNE.

Per definizione la IND è un’alterazione complessa dell’innervazione enterica che si manifesta clinicamente con segni e sintomi simili a quelli della malattia di Hirschsprung, ma in assenza di aganglia dei plessi intramurali. Come tale rientra nel più vasto capitolo della pseudo-malattia di Hirschsprung. Utilizzando le espressioni comunemente scelte per descrivere la malattia ai genitori dei bambini affetti, si potrebbe sottolineare che, mentre nella HSCR il “cervello intestinale” manca, nella IND il cervello non è assente,anzi presenta un elevato numero di neuroni,ma nel suo complesso organizzativo è incapace di svolgere una funzione corretta a causa di alterazioni e meccanismi non ancora ben conosciuti.

Da un punto di vista epidemiologico allo stato attuale delle conoscenze non è possibile una quantificazione esatta dell’incidenza e della distribuzione geografica e per sesso. Fadda, Maier, Meier-Ruge, Scharli e Daum nel 1983 concludono che la frequenza della displasia neuronale è da considerarsi identica a quella della malattia di Hirschsprung.

Questi ed altri dati epidemiologici, riferiti da Autori svizzeri e tedeschi, hanno fatto pensare ad una maggiore incidenza della IND nel centro e nord Europa.

Le notevoli discrepanze di incidenza tra aree geografiche possono essere principalmente spiegate dall’utilizzo di differenti metodiche diagnostiche: solo facendo ricorso a tecniche sofisticate istochimiche ed enzimo-istochimiche, nello studio di pazienti con stipsi cronica, è possibile individuare casi di IND.

Presentazioni cliniche e classificazione

Generalmente la ritardata emissione di meconio non è un segno presente come per la malattia di Hirschsprung. La IND diventa malattia conclamata entro l’anno di età.

La prima e più importante suddivisione delle forme cliniche spetta a Fadda nel 1983, che considera 2 forme principali: IND tipo A e IND tipo B.

La IND tipo A è una forma molto rara di disglanglionosi, che presenta un fine incremento di fibre positive all’attività acetilcolinesterasica (AChE) nella lamina propria (in assenza di aganglia), accompagnato da segni di flogosi, ulcerazioni mucose, e da lesioni strutturali focali della muscolaris mucosae. La diagnosi definitiva di questa affezione è ottenibile solo con la dimostrazione di un’aplasia o di un’ipoplasia dell’innervazione simpatica (ad attività inibitoria), utilizzando la tecnica dell’acido gliossilico.Il quadro clinico è molto caratteristico ,poichè si presenta con l’alternanza di stipsi, sub-occlusione e grave enterocolite muco-ematica. La terapia di queste forme rare è soltanto chirurgica.

La IND tipo B è un’alterazione che interessa prevalentemente l’innervazione colinergica del plesso sottomucoso di Meissner.

L’attività acetilcolinesterasica (AChE) dimostra la presenza di gangli sottomucosi giganti ( quattro volte più grandi, con 8-13 cellule gangliari) associata ad un incremento di fibre colinergiche nella lamina propria della mucosa e /o in corrispondenza dei vasi venosi sottomucosi. Possono dimostrarsi anche gangli eterotopici nel contesto della lamina propria della mucosa.

Secondo Borchard i criteri obbligatori per la diagnosi di IND tipo B sono:

1) l’iperplasia del plesso sottomucoso (gangli sottomucosi giganti o numerosi); 2) la presenza di fibre nervose colinergiche attorno ai vasi venosi sottomucosi.

I criteri facoltativi corrispondono a: 1) la presenza di fibre colinergiche nella lamina propria della mucosa; 2) la presenza di gangli eterotopici nel contesto della mucosa; 3) il riscontro di gangli “button-like” (gangli giganti che terminano con fasci di fibre nervose).

Il quadro clinico della IND tipo B è eterogeneo. La maggior parte dei casi si presenta con stipsi ostinata, difficilmente gestibile con lassativi. La costipazione fecale è in genere ingravescente nel corso del primo anno di vita, in seguito può verificarsi una progressiva maturazione del SNE con remissione della sintomatologia e ripristino di una normale motilità intestinale entro il 3° anno di vita. Per questo motivo tutti gli esperti del settore concordano che sia opportuno gestire in modo conservativo la IND nei primi anni di vita ed intervenire chirurgicamente in caso di complicanze ostruttive, o se non si sia verificata risoluzione spontanea dopo il 3° anno di vita. La terapia conservativa non può prescindere dai clisteri di pulizia, anche perchè non esistono procinetici intestinali efficaci , in questa affezione. Il nostro consiglio è di non usare mai microclismi contenenti glicerina. Purtroppo sono i clisteri più utilizzati in età pediatrica perché il farmacista o i genitori partono dal ragionamento che "essendo il bambino piccolo, ha bisogno di un clistere piccolo". I clisteri alla glicerina funzionano bene ma utilizzano un meccanismo irritativo per scatenare il riflesso defecatorio. L'uso prolungato determina anche fenomeni di flogosi e può peggiorare la stipsi.

In caso di intervento chirurgico la IND localizzata al retto e colon sinistro può essere trattata con enterostomia derivativa temporanea o intervento radicale addomino-perineale, come in caso di HSCR.

Nei casi di IND tipo B in forma diffusa, che coinvolgono tutto il colon e differenti porzioni del tenue il quadro di presentazione è sempre quello della pseudo-ostruzione intestinale cronica.

Ipoganglia

Con ipoganglia od oligoganglia si intende una affezione del SNE con ridotto patrimonio di cellule gangliari. Istologicamente è caratterizzata da gangli mioenterici sparsi con pochi neuroni per ganglio. La mucosa non presenta il drammatico incremento di fibre afferenti colinergiche che caratterizza la malattia di Hirschsprung, mentre la muscularis mucosae si presenta generalmente ipertrofica.

Il quadro clinico di questi pazienti risulta caratterizzato da stipsi ostinata o enterocolite, difficilmente la stipsi è gestibile con i comuni presidi medici e conservativi. E’ infatti una stipsi su base neurogena, che richiede un trattamento chirurgico radicale come per la HSCR.

Nell’ambito delle ipoganglionosi esistono delle condizioni, clinicamente attribuibili a pseudo-Hirschsprung, caratterizzate dall’assenza di una sottopopolazione neuronale dei gangli intramurali: le cellule multipolari argirofile. Queste possono essere attribuite morfologicamente agli elementi tipo I e tipo III di Dogiel.

L’assenza di neuroni argirofili comporta un grave disturbo della coordinazione motoria a livello del “cervello intestinale intramurale” (“mini gut brain”).