Malattia di Hirschsprung (HSCR)o Megacolon Congenito

Fattori responsabili della variabilità del quadro clinico:

  • • l’ iperinnervazione di fibre nervose colinergiche, acetilcolinesterasi positive, afferenti nel tratto agangliare rettale: nella nostra esperienza pazienti con un cospicuo aumento di fibre colinergiche evolvono più facilmente verso l’occlusione intestinale;
  • • il variabile incremento delle fibre adrenergiche nel segmento agangliare e nella zona di transizione;
  • • l’aplasia delle fibre nervose inibitorie per assenza dei neuroni del sistema NANC (contenenti VIP, NO, ecc…)
  • la variabile estensione del segmento agangliare.

 

Riguardo all’estensione della malattia, lo schema classificativo più recente è stato introdotto nel 1976 da Bettex, il quale ha proposto la suddivisione della HSCR in tre gruppi principali di affezioni, tenendo conto della lunghezza dell’aganglia, delle caratteristiche cliniche, dei criteri terapeutici:

  • Il primo gruppo comprende le forme classiche di HSCR, con aganglia che interessa il retto, il retto-sigma o il colon discendente sino alla flessura splenica. Queste forme rappresentano oltre l’ 80% dei casi e sono caratterizzate dal classico megacolon, prossimale al segmento agangliare;
  • un altro gruppo comprende le forme ultra-corte di HSCR, con interessamento dell’affezione limitato agli ultimi 2 - 3 centimetri distali del retto. Sul piano strettamente clinico queste forme sono caratterizzate dal quadro del megaretto;
  • le forme ultra-lunghe, che comprendono tutti i casi di aganglia colica con interessamento esteso a più di metà del colon traverso. Più frequentemente si tratta di forme con aganglia totale del colon (TCA). Questo gruppo include anche i casi con aganglia estesa all’intestino tenue ( sindrome di Jirasek-Zuelzer-Wison).Nel loro complesso le forme ultra-lunghe di HSCR rappresentano oltre il 10% di tutti i casi.

 

Poiché l’assenza delle cellule gangliari deriva da un arresto nei processi di migrazione e maturazione dei neuroblasti enterici migranti nell’intestino primitivo, tanto più precoce risulta l’arresto di migrazione, tanto più lungo è il segmento agangliare che ne deriva.
La malattia di Hirschsprung oltre ad essere caratterizzata da una grande variabilita’ fenotipica è un'affezione multigenica. Il primo gene malattia, scoperto in collaborazione con il Prof. Giovanni Romeo (Nature 1994), è stato il proto-oncogene RET le cui mutazioni sono causative di forme autosomico-dominanti a penetranza incompleta. Le mutazioni RET rendono conto dei casi familiari fino al 50% e meno del 30% dei casi sporadici.

  • Nella diagnosi della Malattia di Hirschsprung ha assunto importanza fondamentale la biopsia rettale per aspirazione, procedura poco invasiva, che si esegue senza necessità di anestesia in sala medica, con apposita strumentazione. Durante la “Consensus Conference” del 2004 sulla malattia e su affezioni motorie correlate, Esperti indiscussi da tutto il mondo hanno cercato di individuare le linee guida diagnostiche. Il risultato è stato pubblicato nel 2005 sul Journal of Pediatric Surgery (Martucciello G, Pini Prato A, Puri P, Holschneider AM, Meier-Ruge W, Tovar JA, Grosfeld JL. (2005). "Controversies concerning diagnostic guidelines for anomalies of the enteric nervous system: a report from the fourth International Symposium on Hirschsprung's disease and related neurocristopathies". J Pediatr Surg. 40 (10): 1527–31. doi:10.1016/j.jpedsurg.2005.07.053. PMID 16226977.). La biopsia con ausilio della tecnica di colorazione della Acetilcolinesterasi è stata riconosciuta come “Gold Standard” nella Diagnosi di Malattia di Hirschsprung (vedi Figura). E’ stato riconosciuto poco valore nella manometria anorettale nel bambino piccolo.

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    Figura: Colorazione Acetilcolinesterasica in caso di Malattia di Hirschsprung. Notevole   incremento di fibre nervose colinergiche positive alla reazione enzimo-istochimica

  • Nel trattamento chirurgico della malattia, la tendenza attuale è quella, quando possibile, di eseguire l’intervento radicale con una unica procedura, ovvero senza ricorrere a colostomia temporanea. Tuttavia i neonati che presentano un grave quadro occlusivo o di severa enterocolite vengono generalmente sottoposti a colostomia ancora oggi, per evitare gravi rischi per la vita. Esistono tecniche chirurgiche “open”, ovvero laparotomiche come la tecnica di Soave e quella di Duhamel, ma quando possibile (specie nei bambini sotto l’anno di età) ha larga applicazione la tecnica mini-invasiva di Soave-Georgeson.
  • La prognosi della Malattia di Hirscsprung è notevolmente migliorata negli ultimi decenni. Complicanza principale dell'intervento chirurgico può essere la costipazione post-operatoria persistente (7%-13% dei casi). Più temibile è l’insorgenza della Enterocolite post-operatoria di vario grado (incidenza dal 2% al 40% secondo le diverse casistiche).
La mortalità della malattia di Hirschsprung è solitamente inferiore al 3%, ma può raggiungere il 10% nei casi di enterocolite e nei casi in cui il tratto agangliare raggiunga l'ileo.