Regressione Caudale e Malformazioni Anorettali

Tecnica chirurgica

Colostomia

  1. Incisione obliqua sul quadrante inferiore sinistro, di circa 6 cm di lunghezza;
  2. Individuare il punto ottimale per la sezione del colon (porzione terminale del discendente);
  3. Separazione delle due stomie: la stomia prossimale deve essere posizionata all'estremo superiore-laterale della laparotomia, la stomia distale all'estremo inferiore-mediale;
  4. Durante l'intervento l'intestino distale deve essere irrigato con soluzione fisiologica ed aspirato con delicatezza, al fine di svuotare il cul di sacco rettale dal meconio accumulatosi nella sua porzione più distale.

PSARP minima

Si esegue nelle MAR con fistola retto-perineale del maschio e della femmina;

  1. Il paziente deve essere sistemato sul tavolo operatorio in posizione prona, con il bacino sollevato in modo da esporre il solco intergluteo dalla regione della fossetta anale sino al punto di sbocco della fistola retto-perineale;
  2. Utilizzare l’elettrostimolatore bipolare per riconoscere il punto cutaneo di inserzione delle fibre verticali: questo punto deve essere marcato con la penna dermografica, poiché questi limiti dovranno corrispondere alla posizione finale del neo-ano;
  3. Trazione con fili di seta del margine muco-cutaneo della fistola;
  4. Incisione posteriormente alla fossetta anale (senza raggiungere la cute sovrastante il coccige) ed anteriormente a circondare il margine muco-cutaneo della fistola perineale;
  5. Sezione, con l’elettrobisturi, sul piano sagittale mediano, esposizione e separazione delle fibre parasagittali e verticali;
  6. Mobilizzazione con elettrobisturi del tratto fistoloso retto-perineale;
  7. Riposizionamento della fistola posteriormente e fissata nella direzione delle fibre verticali, in modo che il neoano corrisponda perfettamente al punto di incrocio tra le fibre parasagittali e verticali;
  8. Fissazione a punti staccati tra i margini posteriori del complesso muscolare e delle fibre verticali con il margine posteriore del retto;
  9. Ricostruzione del corpo perineale anteriormente al neo-retto, con punti staccati riassorbibili, per separare e distanziare sufficientemente il neo-retto dalla vagina o dall’uretra nel maschio;
  10. Anoplastica con punti staccati tra margine mucoso e cute della fossetta anale.

PSARP limitata

Si esegue nelle femmine con MAR con fistola retto-vestibolare;

  1. La fase più delicata dell’intervento consiste nella separazione del retto dalla vagina: questa si realizza con un uso meticoloso dell’elettrobisturi a punta sottile alternando il taglio alla coagulazione;
  2. Ricostruzione del corpo perineale
  3. Anoplastica con punti staccati tra margine mucoso e cute della fossetta anale.

PSARP classica

Si esegue nelle MAR con fistola retto-uretrale nel maschio e le rarissime forme retto-vaginali nella femmina;

  1. La fossetta anale, in queste forme di MAR può non essere molto evidente: è pertanto fondamentale iniziare l’intervento con l’elettrostimolazione della cute del perineo per demarcare i limiti che corrispondere alla posizione finale del neo-ano;
  2. Incisione estesa dal sacro sino a superare la regione dello sfintere esterno;
  3. Si identifica con l’elettrostimolatore la componente puborettale dell’elevatore dell’ano: questa deve essere sezionata lungo il piano sagittale per procedere con la mobilizzazione del retto.
  4. Apertura della parete rettale sulla linea mediana per visualizzare la fistola;
  5. Separazione del retto dall’uretra, procedendo con molta cautela, poiché è presente un tratto di parete comune immediatamente al di sopra della fistola;
  6. Mobilizzazione del retto e chiusura della fistola con punti staccati;
  7. Valutare la necessità di rimodellare il retto prima di procedere alla ricostruzione, sezionando una porzione della parete posteriore;
  8. Ricostruzione dell’elevatore dell’ano e suo ancoraggio alla parete posteriore del retto;
  9. Anoplastica con punti staccati tra margine mucoso e cute della fossetta anale.
  10.  

PSARP con laparotomia o laparoscopia

Si esegue nelle MAR con fistola retto-vescicale o retto-prostatica che presentano un cul di sacco rettale particolarmente alto;

  1. Terminata la sezione sagittale, nella sede in cui dovrà essere sistemato il neo-retto si posiziona una sonda di gomma di calibro adeguato; quindi si procede alla ricostruzione dei piani perineali fissando con punti di seta la sonda di gomma alla cute. La sonda così fissata servirà da guida all’abbassamento del neo-retto;
  2. Si sistema quindi il paziente in posizione supina e si procede alla fase laparotomia dell’intervento, che ha lo scopo di isolare il cul di sacco rettale fino alla zona della fistola vescicale;
  3. Si lega e si seziona la fistola;
  4. Il retto mobilizzato viene rimodellato per ottenere un calibro equivalente alla sonda di gomma inserita nel perineo: il retto viene quindi ancorato con punti di seta alla sonda e viene abbassato per via addomino-perineale.
  5. Anoplastica con punti staccati tra margine mucoso e cute della fossetta anale.

PSARVUP (ano-retto-vagino-uretroplastica sagittale posteriore)

Si esegue nelle MAR con cloaca.

  1. Uno dei problemi tecnici nella ricostruzione secondo la PSARVUP è la presenza di un tratto di parete comune tra retto e vagina e tra vagina e uretra: attualmente si preferisce non separare la vagina dall’uretra, perché risulta tecnicamente difficile e soprattutto perché questa procedura è frequentemente complicata da fistole urinarie. Separato il retto dalla vagina si preferisce quindi sacrificare la breve cavità cloacale e mobilizzare insieme vagina e uretra, sino al piano cutaneo perineale (mobilizzazione totale);
  2. Da un punto di vista tecnico un aspetto determinante nel condizionare la strategia chirurgica risulta la lunghezza della cavità cloacale: le pazienti con una cavità cloacale più corta di 3 cm possono essere trattate esclusivamente con approccio sagittale posteriore; forme con cavità cloacale più lunga di 3 cm in genere necessitano di un approccio combinato perineale e addominale. In questo tipo di malformazione spesso la vagina risulta molto corta e difficilmente mobilizzabile fino al perineo: pertanto dovranno essere prese in considerazione le diverse tecniche per ricostruirne la parte distale;
La fase di ricostruzione prevede tutti gli aspetti tecnici già descritti precedentemente.