Chirurgia Pediatrica

Dotto Peritoneo-Vaginale

Testicolo ritenuto

Complicanze

Effetti della temperatura
Il testicolo nello scroto risiede in un tipico ambiente a bassa temperatura con il plesso pampiniforme, la pigmentazione scrotale, l’assenza di grasso sottocutaneo e la regolazione di muscoli sensibili alla temperatura come il dartos e il cremastere; tutto ciò serve a garantire una diminuzione della temperatura di epididimo e gonade. La temperatura dello scroto è di 33°C rispetto ai 34°C-35°C della regione inguinale e ai 37°C intraddominali. La fisiologia del testicolo ben si adatta a queste basse temperature ecco perché, nel caso di mancata discesa testicolare, l’aumento della temperatura circostante causa, nel tempo, alterazioni progressive nel testicolo.

Effetti endocrini
Uno studio sui ratti ha dimostrato che, misurando il testosterone testicolare di topini criptorchidi alla nascita non si rilevavano anormalità mentre già dopo due o tre settimane vi era una diminuzione della produzione. La regolazione gonadotropa delle cellule di Leydig e Sertoli è anomala dopo la pubertà nonostante il numero cellulare rimanga relativamente normale.
Sono stati misurati i livelli di gonadotropine e testosterone nel plasma di bambini con testicolo ritenuto e il normale incremento postnatale di LH e testosterone nel plasma è stato trovato significativamente più basso del normale. È però difficile definire se questi risultati sono la causa della mancata discesa testicolare o se sono da essa causati.
Sembra che l’inadeguata stimolazione del testosterone ad opera della ßhCG, in utero, possa contribuire alla patogenesi della mancata discesa testicolare.

Sviluppo delle cellule germinali
Un tempo la carenza di cellule germinali, nel criptorchidismo, era considerata congenita. Attualmente è stato invece osservato che l’istologia del testicolo è inizialmente normale e le alterazioni si instaurano progressivamente con l’età. Dopo i 5 anni il testicolo appare microscopicamente più piccolo e soffice mentre anomalie più sottili possono essere riscontrate molto più precocemente.
Mengle et al. nel 1974 hanno « biopsiato » 752 testicoli di bambini tra i 2 mesi e i 15 anni per effettuare uno studio istologico che ha portato a dire che la diminuzione del numero degli spermatogoni per tubulo e la mancanza della normale espansione dei tubuli seminiferi insorge a partire dai tre anni di età.
Usando il microscopio elettronico, Hadziselimovic, Herzog e Seguchi nel 1975 hanno riscontrato anomalie istologiche nelle cellule di Leydig già a due anni di età.
A partire dalla fine del secondo anno di vita, circa il 40% dei testicoli ritenuti ha perso la quasi totalità delle cellule germinali.
Si può concludere che la carenza di cellule germinali è un’anomalia secondaria alla mancata discesa testicolare visto che, prima dell’anno di età, la quasi totalità dei casi ha dimostrato la presenza di un numero normale di cellule germinali.
Molto recentemte, 1993, Huff et al. hanno studiato la trasformazione da gonociti a spermatogoni, una tappa precoce dello sviluppo delle cellule germinali, dimostrando che già questo step è carente nei bambini con criptorchidismo.

Fertilità
È minore la fertilità in quegli uomini che hanno una storia di criptorchidismo.
In passato non si pensava che il testicolo ritenuto potesse soffrire le condizioni anomale in cui si trovava prima della pubertà ed è per questo che si attendeva anche fino ai 10 anni per l’intervento.
L’evidenza che le cellule germinali maturano ben prima della pubertà ha fatto si che l’età in cui si consiglia l’intervento è stata notevolmente abbassata e a tutt’oggi si aggira intorno ai 12 mesi.
In generale, comunque, la fertilità non subisce grossi deficit in caso di criptorchidismo monolaterale mentre è significativamente diminuita se il problema è bilaterale.

Malignità
Il rischio di insorgenza di tumore testicolare in uomini con storia di criptorchidismo era, in passato, considerato 35-50 volte maggiore rispetto alla popolazione generale; usando differenti metodi di calcolo del rischio relativo Woodhouse suggerisce che il rischio effettivo è solo 5 –10 volte maggiore.
La progressiva degenerazione delle cellule germinali e la displasia che si nota nel testicolo ritenuto si pensava essere correlato al rischio di malignità. I tumori testicolari non sono comuni nell’infanzia.

Ernia inguinale
Generalmente il dotto peritoneo vaginale si oblitera nel periodo perinatale, subito dopo la discesa testicolare. La mancata migrazione del testicolo nello scroto si associa ad un’alta incidenza di ernia inguinale. L’evidenza clinica di un’ernia in associazione con la mancata presenza del testicolo nello scroto, è l’indicazione ad intervenire chirurgicamente subito.

L’anomala connessione tra testicolo ed epididimo è frequente nel criptorchidismo; il rischio di fusione anomala è più alta per i testicoli che si trovano altoposti nel canale o in addome rispetto ai testicoli siti nel canale o all’imboccatura dello scroto. Queste anomalie sembrano esser connesse al deficit di androgeni già presente in utero, in un certo numero di casi questa anomalia può essere da sola sufficiente ad interferire con la fertilità.