Dotto Peritoneo-Vaginale
Ernia inguinale
Eziopatogenesi
La pervietà del dotto peritoneo vaginale è il momento fondamentale per l’insorgere di ernia inguinale e idrocele.
La pervietà del dotto peritoneo vaginale è un’ernia potenziale e solo quando contiene alcune parti dei visceri addominali diviene ernia manifesta.
La differenza tra ernia ed idrocele congenito sta nel calibro del dotto rimasto pervio e nel contenuto del sacco. In un’ernia il dotto è ampio e contiene una struttura intraddominale; nel caso dell’idrocele il dotto è più stretto e il sacco contiene solo liquido peritoneale.
Il dotto peritoneo vaginale si sviluppa durante il terzo mese di gravidanza, come una estroflessione della cavità peritoneale attraverso l’anello inguinale interno. In questo periodo il testicolo in via di sviluppo si trova all’interno della cavità addominale. La discesa del testicolo comincia intorno al settimo mese di vita intrauterina ed è associato all’estensione del dotto peritoneo vaginale nello scroto. Il dotto peritoneo vaginale sembra avere un ruolo predominante nella discesa testicolare, probabilmente al fine di provvedere alla necessaria forza idraulica che porta i testicoli nello scroto.
Il dotto peritoneo vaginale si oblitera spontaneamente tra l’anello inguinale interno e i testicoli dopo che si è completata la discesa testicolare. Il meccanismo di controllo non è ancora ben chiaro, ma sembra possano essere coinvolti i fattori ormonali relativi alla discesa dei testicoli.
Usando modelli di laboratorio, Hutson et al. nel 1996, hanno prospettato un possibile ruolo del peptide correlato al gene della calcitonina, CGRP, nella fusione del dotto peritoneo vaginale con meccanismo analogo a quello già prospettato nel caso del testicolo ritenuto.
La parte più distale del dotto persiste sotto forma di tunica vaginale. L’incompleta obliterazione del dotto predispone a diverse forme che prevedono l’accumulo di liquido peritoneale - idrocele -, o l’estroflessione di visceri addominali - ernia inguinale -.
Il tempo preciso di una normale chiusura postnatale non è chiaro; alcuni sostengono che la chiusura avvenga immediatamente dopo la nascita, altri affermano che un’alta percentuale di dotti resti pervia per vari anni. Snyder e Greaney hanno revisionato sei publicazioni di studi effettuati su autopsie relative a bambini e conclusero che alla nascita il processo vaginale resta in comunicazione con la cavità peritoneale nel 80-94% dei casi esaminati. Questi dati sono difficili da interpretare perché ricavati da studi fatti tra il 1785 e il 1885, periodo in cui la definizione di dotto pervio non era ancora ben chiara. Vi sono anche studi più recenti, riguardanti l’obliterazione del dotto peritoneo vaginale, effettuati studiando il lato controlaterale di pazienti apparentemente affetti da ernia inguinale monolaterale. Può risultare ingannevole trarre conclusioni da questi dati perché i pazienti in questione avevano, per lo meno da un lato, una affezione del dotto peritoneo vaginale dimostrando quindi l’esistenza di una anomalia in questa sede che non ci permette di attribuire con certezza la normalità dello sviluppo nel lato clinicamente sano.
Nei maschi affetti da idrocele congenito è frequente osservare, nella maggior parte dei casi, una risoluzione spontanea nei primi sei mesi di vita.
Uno studio postmortem di adulti senza evidenza clinica di ernia inguinale ha dimostrato una persistenza del processo vaginale nel 20% dei soggetti esaminati, in altri studi analoghi la pervietà del dotto è stata riscontrata con variabilità oscillante tra il 15 e il 37%.
Sebbene gli studi sopracitati non forniscano dati sicuri sulla frequenza dei pazienti aventi una pervietà del dotto essi indicano una maggior frequenza di questa condizione anatomica alla nascita e nei primi mesi di vita. Sembra che, in individui clinicamente normali, il dotto peritoneo vaginale resti pervio per parecchi mesi dopo la nascita e di questi in un 20% la pervietà persiste per tutta la vita senza necessariamente esitare in un’ernia o in un idrocele. Dai dati precedentemente citati è evidente che un’ernia non è inevitabile allorquando il dotto resta pervio e fattori diversi dalla sola pervietà sono coinvolti nell’insorgenza di un’ernia inguinale clinicamente manifesta. Tra questi fattori possiamo citare l’incremento della pressione intraddominale, la presenza di liquido peritoneale in eccesso per la presenza di derivazioni ventricolo-peritoneali, le patologie respiratorie croniche, i disordini del tessuto connettivo e le patologie urogenitali tra le quali abbiamo già discusso il ruolo rilevante della mancata discesa testicolare.
(O’Neill, J.A., Pediatric Surgery 1998)
